糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病严重慢性并发症之一,是导致患者致残、致死的主要原因。1999 年世界卫生组织(WHO) 对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病足是非创伤性截肢的主要原因,据报道，糖尿病患者截肢的危险性较非糖尿病患者增加15～46倍。目前,全球约有1.5亿糖尿病患者,15%以上将在其生活的某一时间发生糖尿病足，糖尿病足可迅速进展，处理不当会导致病情急转直下，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。因此，对糖尿病足的预防和治疗至关重要，已成为当今糖尿病领域的热点之一。
国际糖尿病足临床共识特别强调,糖尿病足重在预防。国际糖尿病联盟发布的2005年世界糖尿病日的口号是“糖尿病与足保护",因此，糖尿病足应该以预防为主,早期诊断、有效干预,防止糖尿病足的发生发展,具有重要的临床意义，对于糖尿病足患者来说，预防和对糖尿病患者的教育重于治疗。
1 减少足溃疡的危险因素，加强对高危患者的健康教育
足部畸形、视力障碍、吸烟、超重、患者缺乏相关教育等因素都与DF 的发生和发展有一定的关系。国内外资料已证实,年龄是糖尿病足发病的一个危险因素，糖尿病足部病变多发生于40 岁以上男性,并随年龄增加而增多,随病程延长,各种慢性并发症如下肢血管病变、神经病变的大幅度增加。吸烟可引起血管痉挛和血黏度增加,还可导致动脉粥样硬化,影响创口愈合。高血压、高血糖、高血脂均与糖尿病足的发生有关,都可导致DM 患者周围神经损伤与增生, 基底膜增厚, 尤其下肢肢端血管基底膜增厚明显, 易造成血管管腔狭窄或阻塞, 微血管障碍, 肢端组织缺氧而发生坏死。据报道，80%～85 %的DF 患者中有神经病变、感觉受损,使患者失去自我保护机制,易受到外部的损伤,在出现足部病变时也难于早期发现和及时就诊。所以，教育糖尿病患者应禁绝烟酒、低脂饮食，积极控制血压和血糖，减轻体重，并主动对足部进行护理,定时做血压指数、彩色多普勒及微循环检查等,以便早期发现、早期治疗。
2 规律的足部检查，日常足部保健护理
应注意保持足部皮肤清洁, 注意足的皮肤养护,预防皲裂,减少异常受压和摩擦,防冻、防烫,避免修足损伤皮肤而 减少感染机会，穿舒适软底的鞋子,防止烫伤、冻伤及外伤。
3 足部减负治疗
较多国外文献证明，动态足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生明显相关，足底压力增高作为足溃疡的预测因子，具有最高的特异性。Gooding等报道，在糖尿病性神经病变时，跖骨头下和足跟下的脂肪垫萎缩，使这两处的压力增加，糖尿病足部溃疡90%发生于受压最大的部位。糖尿病患者足部皮肤层胶原纤维和弹力纤维等的改变，使组织增厚、僵硬等可进一步引起关节活动受限。在这种情况下，患足受压极易导致溃疡的发生。一种足部铸型全接触性支具( TCC) 可在不影响患者日常活动的情况下达到减负的目的,使足部的压力重新分配,病变部位的血循环改善,促进溃疡愈合,此方法被认为是足部减负治疗的金标准。据国外临床试验报道, TCC 可以使溃疡在6～8周内愈合,效果比外用生长因子、药敷还要好。最主要的优点是，TCC 可以让患者持续减压,即使在行走时也能让伤处得到很好的保护,但也并非所有的糖尿病足都适合这类支具。由于不能经常检查创面和日常换药,因此这类支具不适合缺血性溃疡。使用TCC需要专业人员予以指导,如果使用不当会加重溃疡和延误感染治疗。
不合适的鞋袜造成了1/3以上的糖尿病患者足溃疡，患者是否经常穿糖尿病治疗鞋是效果好坏的关键。近20 年来,欧美国家已经将糖尿病足治疗鞋作为足病高危患者的预防措施之一。发达国家已经有许多不同质地的鞋和鞋垫被用于预防足部溃疡。目前，国外有报道使用于临床的有：①可拆卸玻璃纤维塑型鞋(MABAL 鞋)：同TCC 相比, 可拆卸玻璃纤维塑型鞋有更多优点，该鞋可使踝关节自由活动,它不需要特别的培训即可使用。可以随时脱下来,以便查看病情进展,而且比TCC价格便宜。②治疗性浅帮鞋。它是为减轻前脚的压力而设计的。
4 重视前期症状
糖尿病足的病变大致分为周围神经病变和血管病变，了解这些病症的前期表现可提醒患者提前就诊，以便医生及早干预，以避免出现重症的情况。一般来说，周围神经病变的患者痛觉消失是足部溃疡最常见的原因。这种类型的神经病变和溃疡可以完全没有疼痛。所以如果出现足部末梢感觉功能减退，或消失，要及时就医，以防足溃疡的发生
周围血管疾病也能引起足部溃疡。这种溃疡容易出现疼痛。这主要是由于下肢动脉缺血的原因引起的。在没有出现溃疡前，可能会出现下肢逐渐开始变细，肌肉开始萎缩；也可能会出现这样的情况：患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行。这种症状叫间歇性跛行。如果出现这种病症的话，要及时就医。一般来说，当间歇性跛行的距离为200米以上的话，可以通过锻炼，药物治疗可以有一个较好的缓解。但如果不早期干预，可能症状逐渐加重，当跛行距离为小于100米的话，可能存在重度的肢体缺血，这个时候可能有非常高的截肢的风险，需要进行肢体的缺血评估（如测量ABI，经皮氧分压测定，动脉造影，动脉CT血管造影），在全身情况较好的情况下，及时的进行较为积极地干预，如进行肢体干细胞移植，介入治疗，手术取栓，搭桥等手段，在溃疡未形成前尽量能保全肢体。缺血性溃疡一旦形成，治疗相当困难，一旦缺血加重，溃疡会非常快的向近端发展，感染会加重，发生缺血坏死，当足部病变影响全身时，（如全身炎症反应，多器官功能衰竭），需截肢以保全生命。
糖尿病足溃疡是一种严重、难以愈合的溃疡，它的治疗需要多学科的相互配合。《黄帝内经》提到： “上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，积极治疗糖尿病、做好下肢远端的保护、有效预防糖尿病足的发生是关键。在控制血糖的基础上,针对糖尿病足溃疡的病因,采用循证医学方法, 借鉴国外科研新成果, 积极有效的预防，作规范化的综合治疗,才能减少糖尿病足的发生率,降低截肢率。
(李炳辉 李春亭 )